Публикации

Тема на броя "Загубата на слуха и възможностите на съвременната медицина в слухопротезирането" Доц. д-р Петър Руев:

Кохлеарните импланти са най-голямото постижение на съвременната медицина

УХОТО СЕ ОКАЗА ЕДИНСТВЕНИЯ СЕТИВЕН ОРГАН НА ЧОВЕКА, КОЙТО ЗАСЕГА МОЖЕ ДА БЪДЕ ЗАМЕНЕН БЛАГОДАРЕНИЕ НА КОХЛЕАРНИТЕ ИМПЛАНТИ

Доц. д-р Петър Руев е специалист по УНГ болести. През 1993 г. завършва медицина в Тракийския университет - Стара Загора. Особено внимание отделя на слухоподобряващите операции, на проблемите на гласа и хъркането. Други направления в дейността на д-р Руев са пластичната хирургия на носа и ушите. Специализира УНГ болести и Онкология. В Германия работи по проблемите на ушната хирургия и неонаталния слухов скрининг, а в Австрия върху заболяванията на околоносните кухини. Въвежда слуховия скрининг в България, защитава и дисертация на тази тема. Има разработки в областта на фониатрията – науката, занимаваща се с изследване и лечение на гласа при професионалистите.

Слухът е едно от най-важните сетива, с което опознаваме и участваме в света. Без него за човека ще престанат да съществуват не само прекрасни неща като музиката, нежните думи на любимите му хора, но той няма да успее да развие пълноценно ума и говора си. Добрата новина е, че специалистите днес предлагат алтернатива – кохлеарната имплантация. Благодарение на нея всяко дете или възрастен с проблем получават своя шанс да се развиват нормално. Какво представляват кохлеарните импланти, какви проблеми със слуха, гласа и равновесието съпътстват старостта и какво решение предлага съвременната оториноларингология, разговаряме с доц. Петър Руев – началник на отделението по УНГ.

- Доц. Руев, какво представлява кохлеарния имплант?

- През последните години в отологията и въобще в медицината се оказа, че най-голямото и революционно събитие е поставянето на кохлеарнини импланти. Ухото се оказа единствения сетивен орган на човека, който засега може да бъде заменен благодарение на кохлеарните импланти. Всъщност те представляват един вид слухови апарати. С тази разлика, че една част от тях се имплантира. Тоест ние говорим за имплатни системи, които са съставени от две части – вътрешна, която се поставя в човешкото тяло, и външна, която осъществява предаването на информацията към вътрешното тяло.

- Колко големи са имплантите, как изглеждат?

- Различни са имплантните системи. Имаме кохлеарна имплантна система, слухова имплантна система, която е комбинация между слухов апарат и един кохлеарен имплант. Имаме имплантна система за костна проходимост, която предава информацията по костен път. Също така една имплантна система, която е за средното ухо. Това са различни видове имплантни системи, които дават възможност да се възстанови слуха при различни увреждания. При имплантните системи във външното тяло се намира микрофона, батерията, предавателя, които по индукционен път предават информацията. Тоест не е необходимо да се сменят батерии в самия имплант, всичко се предава по електромагнитен път от външното тяло. Така имплантът, който сме сложили е за цял живот. Той може да се препрограмира, ако има нова система за кодиране на звуковете, като преинсталацията става дистанционно.

- Как избирате най-подходящата система за всеки човек?

- Изборът на съответната имплантна система идва от това какво е увреждането. Ако увреждането е в кохлеата, където са слуховите клетки, тогава ние използваме така наречените кохлеарни импланти. Тогава електродът, който въвеждаме в охлюва, стимулира слуховия нерв по електричен път. Ако уврежданията са такива, че системата от слухови костици е увредена и пациентът има запазен слух по костен път, тогава ние използваме имплантните системи по костен път. Те представляват една бобина, която слагаме в областта на мастоидния израстък, за да предава информацията към вътрешното ухо по костен път. И съответно третата система е за средното ухо. По електромагнитен път закачаме импланта върху слуховата верига, за да я стимулира. В този случай се получава едно усилване на звука, чрез системата от слухови костици.

- Кое е минималното слухово увреждане, при което се налага корекция?

- За поставянето на всяка система има медицински индикации. Смятаме, че при една загуба на слуха, която е над 40 децибела има нужда от слухово протезиране. Ако пациентът не е доволен от своите слухови апарати или не може да ги носи, тогава минаваме към тези имплантни системи.

- Как се диагностицира загубата на слуха?

- Диагностиката на слуха се осъществява по два основни начина. Единият е субективното изследване или аудиометрията, което ние извършваме при почти всеки пациент, който има проблеми с ушите. А другият е обективният метод, при който по електофизиологичен път изследваме функцията на мозъка. Това се прави в случаите, когато не можем да получим обратна връзка, както е при децата и бебетата.

- Какво представлява електрофизиологичния метод?

- Той е построен на принципа на електроенцефалограмата. Ние изпращаме стимули през ушите и регистрираме дали има мозъчна активност. Ако пациентът чува, се получават едни характерни криви, които говорят за това има ли увреждане или не.

- Какви са предимно пациентите ви - деца или възрастни?

- Когато говорим за кохлеарни импланти, става дума най-вече за деца. Но има и възрастни пациенти, които в резултат на заболяването си са стигнали до практическа глухота. Те също са индицирани за поставяне на кохлеарен имплант. Всички пациенти, включително и децата, преди да се сдобият с кохлеарен имплант, трябва да имат минимум шест месеца опит със слухов апарат, през което време ние оценяваме тяхното развитие, как чуват със и без слухов апарат. В резултат на това поставяме индикациите – „за” или „против” кохлеарен имплант.

- Какви са причините за пълна или частична глухота?

- Най-често това са вродените заболявания. Едно на 1000 от всички новородени деца се ражда глухо. Това е световна статистика, тя е валидна и за България. У нас всяка година се раждат около 60-70 деца със слухова загуба, която налага протезиране.

- Каква част от тези деца успяват да бъдат диагностицирани навреме?

- Сега, с въвеждането на универсалния неонатален слухов скрининг, би следвало всички деца с увреждания още в първата година да бъдат диагностицирани. Разбира се, това би било възможно, ако този слухов скрининг се провежда повсеместно. Тоест ако минимум 90-95 % от децата са обхванати.

- А при възрастните, какви са причините за настъпване на сериозни увреди по слуха?

- Възрастните ни пациенти най-често не са имали тотална загуба на слуха и са носили слухови апарати, но заболяването е прогресирало и се е получило ново увреждане, което води до нуждата от кохлеарен имплант. Ние имаме пациенти, които успешно сме имплантирали и те са много доволни от резултатите. За нас те са много добър опит, защото можем да оценим нашите резултати и по отношение на децата. Много е трудно човек да получи обратна връзка от децата, защото те още не могат да споделят. Освен това те се учат тепърва да говорят, да чуват и е много трудно да направят преценка. Докато възрастните пациенти, които говорят и имат някакъв опит със слуховите апарати, споделят своите впечатления в процеса на рехабилитация, което е от голяма полза за нас.

- Какви са впечатленията им - че това им възвръща слуха почти на 100%?

- Не, те започват да чуват по съвсем нов начин. Тук говорим не за акустична стимулация, а за електрическа стимулация директно на нерва, който се намира вътре в кохлеата. Всъщност пациентите на база на своя опит и спомени, първата година след поставянето на импланта, се учат на какво съответства всеки звук, след като получат информация от кохлеарния имплант. Тоест, те се учат наново да разпознават всички звуци от околната среда.

- А при децата как протича процеса?

- Децата нямат такъв спомен, при тях той трябва да се изгради тепърва.

- Но това им позволява всъщност да се научат да говорят?

- Да, това им позволява, защото, когато един човек не чува, той няма как да се научи да говори. Но, когато започне да чува в зависимост от това дали това е станало в по-ранен или по-късен етап – резултатите са различни. Колкото по-рано се започне този процес, толкова резултатите са по-добри, защото тук участва и главният мозък. Ако се пропуснат първите 6 месеца или първата година от живота, тогава мозъкът на детето не може да съзрее на 100%. Въпреки усилията на рехабилитатори и лекари, се получава известен дефицит. Затова нашият апел е, когато има някакво съмнение за увреждане на слуха, всички деца да бъдат насочвани за изследване на слуха.

- Самата интервенция за поставянето на импланта безопасна ли е?

- Самата интервенция е сложна процедура, особено при малки деца. В областта на средното ухо преминава лицевия нерв, ние трябва да се съобразяваме и с всички черепно-мозъчни нерви, които са в близост до ухото. Нашата цел е да поставим самия кохлеарен имплант без да има никакви увреждания. Така че това е една много сложна оперативна интервенция, но пък има огромен ефект. Затова постоянно се обучаваме на всичко най-ново, в колаборация сме с университета в Бохум, където колегите имат много по-голям опит от нас. Но и ние вече имаме достатъчно опит, смея да твърдя, че сме един от центровете, които извършват всички имплантации на европейско ниво.

- Да се върнем на проблемите със слуха при възрастните хора. Какви са възможностите на съвременната медицина за рехабилитация на глухотата при възрастни хора?

- Рехабилитацията на глухотата при възрастните може да се извърши чрез: слухови апарати, импланти в средното ухо, костно-прикрепени слухови апарати, кохлеарни импланти. Тъй като възрастовото намаление на слуха се причислява към звуко-приемното намаление на слуха, то именно слухо-протезирането се явява препоръчителното лечение при тези пациенти.

- Какво представляват слуховите апарати?

- Слуховите апарати са електроакустични устройства, които през последните години претърпяха значителни промени – от чисто акустични до 100 % дигитални. Те се различават също така и по форма, като обща е тенденцията към миниатюризиране и много-функционалност. Имплантируемите в средното ухо слухови апарати са подходящи за пациенти, които имат средно до тежко намаление на слуха. Предимството на тези системи са в качеството на звука, специално в шумна среда. Освен това за разлика от слуховите апарати се избягва запушването на външния слухов проход и феномена на обратната връзка, а за тези, които страдат от рецидивиращ външен отит имплантируемите в средното ухо слухови апарати са много добро решение.

- Има ли пациенти, за които не са подходящи слуховите апарати?

- Те не са подходящи за пациенти със звуко-проводно намаление на слуха и такива с възпаление на средното ухо. При тези пациенти са подходящи костно-прикрепващите се слухови апарати. При пациенти с двустранна, много тежка загуба на слуха са индицирани кохлеарни импланти. Поради добрите резултати при пациенти с едностранно или двустранно имплантирани кохлеарни импланти, тяхното приложение се разпространява, като за това се прилагат все по-разширени индикации.

- Какви условия трябва да се изпълнят, за да функционират адекватно слухопротезиращите системи?

- За да функционира адекватно всяка една от гореизброените системи за слухопротезиране, е необходимо преди всичко точна клинична оценка от специалист-оториноларинголог, но и прецизна настройка от аудиолог или слухопротесист, т.е. квалифицираният персонал е предпоставка за успешно слухопротезиране.

- Може ли да се забави процесът на възрастово намаление на слуха?

-Съвременните научни търсения в областта на стареенето определят процеса на възрастово намаление на слуха като натрупване на реактивни свободни радикали (ROS). Персистиращите атаки на ROS върху клетъчните и митохондриални структури водят до смърт на клетката и тъканно увреждане. Възрастовото намаление на слуха или пресбиакусис е категория слухово увреждане, което се характеризира с намаляване на слуховата чувствителност и представлява прогресивно високочестотно звукоприемно намаление на слуха. Загубата на слухови клетки, в резултат на този процес, има за резултат именно понижаване прага на чуване. Процеси или мероприятия, насочени към намаляване на оксидативния стрес и митохондриалната дисфункция демонстрират възможността за редукция на прогресията на процесите на стареене. Такива са антиоксидантите (най-вече витамини A,C, E), хранителните добавки (най-вече лецитин, ацетил-L-карнитин, α-липоева киселина) и т.н.

- Друг проблем, който мъчи възрастните хора е затруднено носно дишане. На какво се дължи то?

- Възрастните пациенти съобщават за същите оплаквания от страна на носа, както и по-младите, но с тази разлика, че освен оториноларингологичното заболяване по-възрастните пациенти в повечето от случаите имат и други системни заболявания, чието лечение може да окаже ефект върху носа. Такива са случаите, при които прилагането на диуретици или седативни антихистамини водят до повишаване на вискозитета на мукуса. Също така оплакванията при възрастните пациенти са по-продължителни и често са съпроводени с канцерофобия.

- Какво може да предприемат пациентите в този случай?

- Секретолитиците и овлажняването на лигавицата на носа, заедно с избягване на иритативните влияния, са минимумът мероприятия при тези пациенти. Друг важен проблем, свързан с нарушеното носно дишане е, че възрастните пациенти се оплакват по-често и от гастроезофагеален рефлукс, за разлика от по-младите. Атрофията на лигавицата на горните дихателни пътища е предпоставка за по- лесно увреждане от киселия стомашен сок. Освен това не лекуваният гастроезофагеален рефлукс може да причини и редица ларингеални и фарингеални симптоми. В тези случаи, прилагането на продължителна медикаментозна терапия с инхибитори на протонната помпа, заедно с обичайната не медикаментозна антирефлуксна терапия са предпоставка за възстановяване на лигавицата.

- А защо при повечето възрастни хора гласът се променя и става дрезгав?

- Всеки може да разпознае гласа на възрастния човек, който е треперещ, с намален обем и флексибилност. Нестабилността на гласа при възрастните може обективно да бъде измерена чрез извършване на акустичен анализ и определяне на акустичните параметри (честотни вариации) и амплитудни вариации, които се увеличават с напредване на възрастта, и които, заедно с ограничаване на функцията на белите дробове, водят до гореописаните гласови промени. Те имат и своите анатомични промени, изразяващи се в промени в ларинкса и белите дробове. Ларингеалните промени се изразяват в калцификация и осификация на хиалинните хрущяли, атрофия на мускулатурата с нарастване на съединителната тъкан. От друга страна е налице намаляване на миелинизацията на нервите и заместване на еластина с колаген, което в крайна сметка води до недостатъчност на фонацията.

- Може ли да се подмлади „възрастният” глас?

- Разбира се, подмладяването на гласа е възможно, което е свързано и с възможността за подмладяване от пластично-естетичен характер и премахване на диспропорцията между външния вид на възрастния пациент и неговия глас.

Какви са възможностите за лечение и как се определя най-подходящата терапия при недостатъчност на фонацията?

В зависимост от степента на недостатъчност на фонацията са и методите на лечение. При недостатъчност на затварянето на глотиса под 1 mm е индицирана гласова рехабилитация, при недостатъчност 1–2 mm е показано билатерално инжектиране на гласните връзки със силикон, а при недостатъчност във фонацията над 2 mm е показана тиропластика под местна анестезия. Трябва да отбележим, че при тиропластиките са проблемни късните резултати, но ранните резултати са много добри. Значително подобрение на гласа при възрастните се постига и чрез повишаване на общия мускулен тонус, затова горещо препоръчваме фитнес. От друга страна е наложително да се лекува наличният гастроезофагеален рефлукс, да се избягват всички други иритативни влияния върху гласа и да се спазва хигиена на гласа. Превенцията е ключът към запазване на гласа, а появата на дрезгав глас в повечето случаи остава завинаги.

- Много от нашите по-възрастни читатели ни пишат и за проблеми с гълтането. Често срещан ли е проблемът в тази възрастова група?

- Дисфагията при възрастните пациенти е често явление и прогресира с напредване на възрастта. Малнутрицията, последваща дисфагията, е предпоставка за други увреждания, затова лечението е от съществено значение за качеството на живот на възрастния пациент.

- Какви са причините за поява на дисфагия?

- Причините за появата на дисфагия са много, но най-честите са: мозъчно-съдовата болест и други неврологични заболявания като Паркинсоновата болест, болестта на Алцхаймер и т.н. Злокачествените новообразования на белите дробове, хранопровода, щитовидната жлеза и други съседни структури също могат да започнат с дисфагия или в хода на тяхното лечение дисфагията да е съпътстващ терапията симптом.

- Какви изследвания се правят при това заболяване?

- Оценката на пациентите с дисфагия включва задължително ендоскопско изследване на фаринкса и ларинкса, и обзорна рентгенография на гръдния кош, като в повечето случаи оценката е интердисциплинарна и изисква щателно уточняване и прецизно лечение.

- Освен проблемите със слуха и дисфагията, букетът допълва и още един проблем – загуба на равновесието при възрастните хора. Какви са най-честите причини за появата му?

- Нарушенията в равновесието при възрастни пациенти са подобни при тези в по-млада възраст, с изключение на доброкачественото пароксизмално позиционно вертиго (BPPV), което се наблюдава предимно в по-млада възраст. Прогресивното намаляване на механизмите на хомеостаза при възрастните, заедно с намалената двигателна активност, често са причина за драматична загуба на равновесието. От друга страна, загубата на равновесие ограничава допълнително двигателната активност и затруднява вестибуларната компенсация и т.н.

- Как може да се облекчат тези неприятни симптоми?

- В тези случаи внимателната двигателна активност с избягване на провокиращите движения, съчетана с продължителна невротропна терапия и без включване на антивертигинозни средства са комплексът от мерки, които биха довели до връщане към обичайните ежедневни занимания. Добрата новина е, че хората живеят все повече и повече. Лошата е, че качеството на живот не е еднакво през различните възрасти. Задача на съвременната медицина е да повишава качеството на живота, което превръща гериатрията в отделен раздел от медицината. Промените в демографските показатели през последните години са ключът в разбиране на влиянието, което застаряването на населението би оказало върху ежедневната медицинска практика.